V začetku septembra 2016 je na Pediatrični kliniki v Ljubljani umrl 14-letni fant, katerega smrt bi bilo mogoče preprečiti. V zvezi s smrtjo otroka sta bili opravljeni dve analizi: t.i. VPA ali vzročno-posledična analiza ter Poročilo izrednega internega strokovnega nadzora (PIISN). Tako VPA kot PIISN temeljita na zapisniku VPA, v katerem so povzeta dejstva, povezana z dogajanjem ob otrokovi smrti. Razlike v interpretaciji ugotovljenih dejstev v obeh poročilih pa so proti vsem pričakovanjem ogromne, takorekoč diametralne, zato nekaterim omogočajo sprenevedanje in zavajanje javnosti. Ključna dejstva, ki v javnosti doslej še niso bila izpostavljena - prav zato jih razkriva portal+ -, so pa pomembna za interpretacijo dogajanja, so naslednja:

- dva dni pred otrokovo smrtjo je potekal redni otroški kardiokirurški konzilij: konzilij je bil optimalna priložnost, da otrokov lečeči kardiolog otroka predstavi kardiokirurgu, ki je otroka prvič operiral. Lečeči kardiolog otroka na konziliju ni predstavil. Neposredno po končanem konziliju je zato eden od preostalih treh kardiologov lečečega kardiologa pozval, da je zdaj čas za predstavitev otroka, saj potrebuje ponovno operacijo. Lečeči kardiolog je to zavrnil, češ da se s ponovno operacijo nikamor ne mudi. Prav tako se v zvezi z obravnavo bolnega otroka, tako kot je sicer običajno, ni posvetoval s svojimi kolegi.  

- takoj po končanem konziliju se je zato kardiolog, ki je lečečega kardiologa opozoril, naj otroka predstavi na konziliju, srečal z otrokovim kardiokirurgom. Kardiokirurga je seznanil z bolnikovim stanjem in mnenjem, da otrok potrebuje ponovno operacijo. Kardiokirurg je zagotovil, da bo lečečega kardiologa poklical in za bolnika poskrbel. Trije kardiologi, ki so bili poleg lečečega kardiologa zaposleni na kardiološkem oddelku, so bili prepričani, da so s tem, ko so z otrokovim stanjem seznanili otrokovega kardiokirurga, za bolnika primerno poskrbeli. Na žalost kardiokirurg zagotovila, ki ga je dal kardiologu, ni izpolnil. Niti kardiologi niti kardiokirurg niso mogli predvideti, da bo v nadaljevanju lečeči kardiolog otroka zdravil povsem v nasprotju z načeli stroke in tako prispeval k hitremu poslabšanju otrokovega zdravstvenega stanja.  

- iz navedenih dejstev je mogoče zaključiti, da je otrok umrl zaradi napačne presoje, obravnave in soliranja lečečega kardiologa, otrokov kardiokirurg, ki je bil na stanje bolnika opozorjen, pa se ni odzval. Trditev, da je otrok umrl zaradi slabih medosebnih odnosov, zato ne drži.    

- v medijih se je ob poročanju o zadnjem tragičnem dogodku skoraj povsem spregledalo, da je na podobno škandalozno dogajanje na Pediatrični kliniki UKC Ljubljana opozorilo že Poročilo mednarodne komisije o otroški srčni kirurgiji julija 2015: Poročilo je analiziralo dogajanje v otroškem kardiokirurškem programu, ki je v UKC Ljubljana potekal v letih 2007–2014, iz poročila pa je jasno razvidno, da je bil program v tem obdobju strokovno neustrezen in zato nevaren. Poročilo je nanizalo celo vrsto priporočil za ureditev stanja na področju otroške srčne kirurgije v UKC Ljubljana. Ob tem naj spomnimo, da smo tudi pred objavo Poročila mednarodne komisije, prav tako kot ob nedavnem tragičnem dogodku, več let poslušali zgodbo o slabih medosebnih odnosih kot osnovnemu razlogu vseh težav v programu. V resnici so bili slabi odnosi posledica nestrokovnega in nevarnega programa, kar je do obisti razgalilo Poročilo mednarodne komisije.    

- naročnik Poročila mednarodne komisije je bilo Ministrstvo za zdravje, ki ga je v tistem času že zasedala Milojka Kolar Celarc. Kljub temu, da je bilo Poročilo za UKCL katastrofalno in za njegovo vodstvo tudi skrajno obremenjujoče, ministrica ni ukrenila popolnoma nič, zato se svoje odgovornosti ob novem tragičnem dogodku ne more izogniti. Kajti samo zato, ker ministrica Milojka Kolar Celarc pred dvema letoma ni pravočasno ukrepala, se je  lahko zgodilo, da je strokovni direktor Pediatrične klinike Rajko Kenda, ki ga je Poročilo mednarodne komisije razpoznalo kot enega ključnih odgovornih oseb v programu otroške srčne kirurgije, še naprej zasedal funkcijo, na kateri smo ga ponovno našli v središču obravnave tragičnega primera smrti 14-letnega fanta. Povrhu vsega je bil Kenda tokrat še v funkciji v. d. vodje Službe za kardiologijo, v okviru katere se je tragično dogajanje odvijalo. Ob analizi tega primer se je celo izkazalo, da Rajko Kenda funkcije v. d. vodje Službe za kardiologijo sploh ni opravljal. V dveh in pol letih letih na tej funkciji nikoli ni opravil nadzorne vizite. V skoraj osmih letih, odkar zaseda funkcijo strokovnega direktorja Pediatrične klinike, je nadzorno vizito v Službi za kardiologijo opravil samo enkrat v svojem prvem mandatu (!).

Rajko Kenda v zmagovalni pozi: pogled Milana Brgleza je dovolj zgovoren ...

- z imenovanjem Rajka Kende za v. d. vodje Službe je bila strokovna hierarhija na oddelku povsem porušena, tako da so bili vsi kardiologi, ne glede na znanje in izkušnje, med seboj formalno enakovredni. Specialisti z dolgoletnimi izkušnjami so bili povsem enakovredni popolnim začetnikom. Poudariti velja, da so imeli kardiologi s Kendo v kočljivih situacijah že v preteklosti slabe izkušnje, zato so se v primeru tragično preminulega otroka obrnili direktno na otrokovega kardiokirurga. Ob tem ni mogoče spregledati dejstva, da se Kenda že dolgo vrsto let na daleč izogiba kakršnemukoli stiku z bolniki in naj bi svojo nestrokovnost večkrat kar sam prostodušno priznal. Upravičeno se zato postavlja vprašanje, kako je sploh lahko zasedel funkcijo strokovnega direktorja Pediatrične klinike v Ljubljani?

- po eni strani je dr. Kenda torej povsem opustil svoje dolžnosti, po drugi strani pa je bil toliko bolj aktiven v svoji brezpogojni podpori lečečemu kardiologu, ki je bil glavni akter nedavnega tragičnega dogajanja. Gre za zdravnika, ki je bil, prav tako kot Kenda, neomajen podpornik nevarnega programa otroške srčne kirurgije pod vodstvom Davida Mishalyja. Z zaustavitvijo nevarnega programa se lečeči kardiolog nikoli ni sprijaznil, saj je bil za svojo gorečo podporo programu nagrajen s funkcijo vodje Službe za kardiologijo. Vodstva UKC Ljubljana niso prav nič motile strokovne in osebnostne pomanjkljivosti lečečega kardiologa, na katere so bili opozarjani z vrsto strokovnih nadzorov. Če bi se na opozorila vodstvo odzvalo, potem bi moral lečeči kardiolog, skupaj z Rajkom Kendo, najkasneje po objavi Poročila mednarodne komisije v juliju 2015, zapustiti Pediatrično kliniko. Vendar se je zgodilo prav nasprotno: Kenda je - vsem opozorilom in dogovorom navkljub - svojega varovanca na vso silo ohranjal na oddelku. S tem je vrsto let zavestno vzdrževal konflikt med lečečim kardiologom na eni in preostalimi kardiologi na drugi strani. Prav tako je bil lečeči kardiolog v stalnih konfliktih s pediatri intenzivisti, s katerimi je pogosto skupaj obravnaval bolnike. Nasprotno pa so preostali trije kardiologi na oddelku delovali kot ekipa, tudi s pediatri intenzivisti so odlično sodelovali.

- smrt 14-letnega otroka kot zadnji v vrsti tragičnih dogodkov na ljubljanski Pediatrični kliniki je ponovno pokazal, da je poleg strokovnosti za uspešno delo potreben tudi ekipni duh in prav glede tega je bil lečeči kardiolog ves čas najmočnejši Kendin adut, saj se nikakor ni vključeval v ekipo. Kronični konflikt je bila seveda voda na Kendin mlin, saj je lahko nenehno ponavljal mantro o slabih medosebnih odnosih kot osnovnem razlogu za stalne težave na kardiološkem oddelku in v programu otroške srčne kirurgije. In prav te strategije so se Kenda in njegovi zavezniki v medijih ponovno oprijeli tudi ob zadnjem tragičnem dogodku. Ob pomanjkanju strokovne in osebnostne avtoritete je bil to eden od Kendinih receptov za obvladovanje kardiološkega, pa še kakšnega drugega oddelka na Pediatrični kliniki.

Kaj bi bilo treba narediti

Za vzpostavitev normalnih pogojev za zdravljenje otrok s prirojenimi srčnimi napakami v UKC Ljubljana je najprej potrebno razrešiti "mater vseh afer" slovenskega zdravstva - nevarni program otroške srčne kirurgije, kot ga je jasno in nedvoumno razpoznalo Poročilo mednarodne komisije. Po skoraj dveh letih od objave Poročila so še vedno na potezi Ministrstvo za zdravje, Zdravniška zbornica Slovenije in uprava UKC Ljubljana. Ministrstvo za zdravje naj za začetek podpre upravo UKC Ljubljana pri takojšnji razrešitvi Rajka Kende s funkcije strokovnega direktorja Pediatrične klinike.

Bo Zdenka Čebašek Travnik stopila iz sence, v kateri je varno vedril njen predhodnik Možina?

Za novo predsednico Zdravniške zbornice Slovenije Zdenko Čebašek Travnik je Poročilo mednarodne komisije odlična priložnost, da pokaže svoje prave kvalitete in z velikim časovnim zaostankom popravi napake svojega predhodnika Andreja Možine. Uprava UKC Ljubljana je, ob velikem nasprotovanju "tovarišev", med katere sodita v našem primeru predvsem Rajko Kenda in pomočnica generalnega direktorja UKC za upravno-pravne zadeve Meta Vesel Valentinčič, potegnila prve odločne poteze v pravo smer. Iz UKC Ljubljana je končno potrebno umakniti vse, ki so aktivno podpirali nevarni program otroške srčne kirurgije. Na tak način se bo oblikovalo zdravo jedro zdravnikov in drugega osebja kot osnova za vzpostavitev novega programa otroške srčne kirurgije. Predolgo se UKC Ljubljana že nahaja v prehodnem obdobju, ki ga je potrebno v najkrajšem možnem času zaključiti s podpisom sodelovanja z ugledno tujo ustanovo. Sicer se nam lahko zgodi, da bomo oktobra letos "praznovali" deseto obletnico, odkar v UKC Ljubljana nimamo stalno prisotnega usposobljenega otroškega kardiokirurga in s tem normalnega otroškega kardiokirurškega programa.