V tej dolgi pandemiji covida-19, v kateri nam virus ni prizanašal, sem že večkrat napovedal tudi težke čase, pa sem bil praviloma slabo razumljen in sprejet s strani ljudi (ker kdo pa hoče poslušati, da se bo zgodilo nekaj neprijetnega), ki me veliko raje poslušajo takrat, ko govorim, da se pandemija umirja in da bomo verjetno končali trenutni val nekje v sredini julija 2021. 

A kot specialist javnega zdravja ne morem mimo svoje ključne strokovne naloge, to je opozoriti ljudi na prihajajoče (zdravstveno) tveganje in svetovati, kako se temu izogniti, da bodo posledice čim manjše. Seveda je treba tudi razumeti in sprejeti, da se ljudje sami odločajo, kako se bodo vedli in kaj bodo (na koncu) naredili. Vseeno moram ponovno tvegati, da me bodo nekateri proglasili za "tistega ki straši ljudi". Toda strah obvladujemo ravno s tem, da vemo, kakšna (potencialna) zdravstvena nadloga se nam bliža in kako jo lahko obvladamo, ter da čustva zamenja racionalno razmišljanje in ukrepanje. S tem zapisom bi rad dosegel ravno slednje  - da se prihajajočih težav ne bomo bali, da jih bomo (pravočasno) prepoznali in racionalno postopali ter vsak pri sebi in skupaj načrtovali, kako najbolje naprej. Ob 30. obletnici naše države se spodobi, da se problema lotimo na tak način.

Kaj je eden od pomembnih izzivov v bližnji prihodnosti?

V tem trenutku smo veseli, da številke novo okuženih oseb z virusom SARS-CoV-2 padajo vsak dan, vsak dan je manj hospitaliziranih in sedaj imamo že dneve, ko nam nihče ne umre zaradi okužbe z virusom. Podrobnejši pogled na svetovno sceno pa kaže manj optimistično sliko. Videti je namreč, kot da je ta čas poletja samo čas krajšega premirja med dvema vrhovoma pandemije. Zato bi bilo to relativno ugodno obdobje nujno potrebno čim bolje izkoristiti v smeri boljše pripravljenosti na čas ob koncu poletja in jesenski čas, ko (verjetno) prihaja nov val. Kako hud bo, pa bo (tudi) tokrat zelo odvisno od nas samih in od tega, kako se bomo nanj pripravili in kako se bomo z njim soočili.  

Razlog za nov val so novi sevi virusa SARS-CoV-2. Nekatere že poznamo, drugi pa bodo verjetno še prišli, saj je to način preživetja virusa med nami. Zadnji epidemični vrh, ki ga trenutno končujemo, je bil posledica vdora angleškega seva virusa. Ta je v tem trenutku še prevladujoč sev virusa v državah članicah EU in tudi v Sloveniji, kjer je povzročil zadnji epidemični vrh in podaljšal epidemični val v julij 2021. Z angleškim sevom, danes imenovanim alfa sev, smo se srečali po novem letu. Sprva smo ga komaj našli, a se je hitro razvil in danes predstavlja v Sloveniji več kot 98 % vseh okužb. A ne bo dolgo tako.

Sedaj je tudi v Sloveniji že nov sev virusa, ki so ga prvič odkrili v Indiji in ga danes imenujemo delta sev. V času, ko je vstopal v prostor EU, se je v Indiji razvil še nov, delta+ sev. Ta  predstavlja še dodatno tveganje za človeka, saj je še bolj uspešen pri hitri okužbi človeka, ker hitreje vstopa v celico in to pomeni, da se lahko še hitreje razmnožuje. Hkrati pa se zmanjšuje učinek zdravljenja covid-19, povzročenega z delta+ sevom, z monoklonskimi protitelesi.

"Več kot je precepljenih prebivalcev, počasneje se virus širi med ljudmi manj je obolelih in manjši je pritisk na bolnišnice."

Kot kaže razvoj dogodkov in kot v svoji oceni predpostavlja Evropski center za preprečevanje in obvladovanje bolezni (ECDC), se nobena država članica EU, vključno s Slovenijo, ne bo mogla izogniti vdoru tega seva, ki bo kmalu izpodrinil angleški sev, ki je bil do 70 % bolj kužen kot naš prvotni jesenski sev. Podatki do 21. junija 2021 kažejo, je bil delta sev odkrit že v 23 državah članicah EU, tudi v Sloveniji. Žal pa je indijski sev še za okoli 50 % bolj kužen od že tako bolj kužnega angleškega seva, zato bo slednjega verjetno tudi izpodrinil na celotnem prostoru EU in pomembno vplival na razvoj  pandemije tudi pri nas.

Zakaj je indijski (delta) sev) pomemeben?

Indijski sev je veliko bolj kužen kot angleški, zato se hitreje širi. Poleg tega okuženi z njim pogosteje potrebujejo bolnišnično nego in tudi pogosteje umirajo. Število okuženih v državah, kjer začne svojo pot, se hitro širi med prebivalci. Posebej so prizadeti ostareli, necepljeni ali le delno cepljeni, osebe s pridruženimi obolenji in mladi, ki praviloma še niso bili cepljeni v dovolj visokem deležu. Vsi prenašajo okužbo v družine, ki so eden od ključnih mest okužbe z delta različico. Po prvih podatkih obolenje zahteva večje število hospitalizacij kot predhodni sevi, kar se lepo vidi v tabeli 1, ki jo je objavila ECDC. V primerjavi s sedanjim angleškim sevom se hospitalizacija pri delta sevu podvoji, delta+ sev pa prinaša še dodatno težavo za ljudi, zmanjšano učinkovitost zdravljenja z globulini.

 Tabela 1: delež hospitaliziranih med obolelimi za covid-19, delta sev, po starostnih skupinah (vir: ECDC).

Polno cepljene osebe s cepivi, ki jih je odobrila Evropska agencija za zdravila (EMA) in jih uporabljamo pri nas, le redko razvijejo bolezenske znake po okužbi z delta sevom in še to milejše oblike. Prvi podatki za zdaj kažejo, da so ljudje po cepljenju za nekaj odstotkov manj zaščiteni kot pred britanskim sevom. Osebe, ki so bile le delno cepljene z enim odmerkom cepiva, pa imajo večje tveganje za zaplete in so tudi pogosteje hospitalizirane kot polno cepljeni, ker imajo manjšo zaščito pred delta sevom. Največje tveganje za razvoj hujše oblike bolezni in tudi smrti pa je pri osebah, ki se še niso cepile in še posebej, če sodijo v starejše starostne skupine, in med tiste, ki imajo dodatna obolenja.

Tudi nefarmakološki ukrepi so zelo pomembni

Večina držav članic EU je z umirjanjem pandemije začela zmanjševati število nefarmakoloških ukrepov, s tem pa so omogočile, da se virus, v kolikor vstopi v populacijo, hitreje širi med ljudmi. Večina držav intenzivno cepi prebivalstvo, kar pomembno vpliva na zamanjšanje števila okužb z virusom, hkrati pa je bolezen ob morebitni okužbi v milejši obliki, kar pomeni, da niso potrebni tako drastični ukrepi na populacijski ravni. ECDC opozarja, da več kot je precepljenih prebivalcev, počasneje se virus širi med ljudmi, manj je obolelih in manjši je pritisk na bolnišnice.

Portugalska je pred časom že sprostila ukrepe, a v tem trenutku ponovno sprejema določene restriktivne ukrepe, ker se delta sev hitro širi v Lizboni. Zato so zmanjšali mobilnost med Lizbono in ostalimi predeli Portugalske. Pri nas bi bil to ukrep omejitev gibanja na območje regij, kar bi verjetno ponovno pomenilo velik odpor pri posameznikih, ki ustvarjajo javno mnenje. Na Portugalskem so uvedli tudi obvezno nošenje maske v notranjem in zunanjem okolju, podobno kot Izrael, ki ima najbolje precepljeno populacijo. Avstralsko mesto Sydney vstopa v popolno zaporo. V Veliki Britaniji ponovno priporočajo delo od doma, zmanjševanje potovanj, vzdrževanje dvometrske razdalje itd ... Vse to nakazuje, da bo izvajanje nefarmakoloških ukrepov ključno vse do takrat, dokler ne bomo s cepljenjem obvladali pandemije.

Nekaj poudarkov iz ocene tveganja ECDC

V nadaljevanju prikazujem oceno tveganja ECDC za razvoj novega vala v primeru, da do neke mere sprostimo nefarmakološke ukrepe (maske, razdalja itd.). Kot se lahko vidi iz analize, se bo v državah, kjer je na hitro prišlo do velikega sproščanja ukrepov, epidemiološka situacija na področju novih okužb začela poslabševati že v juliju 2021 in se potem z eksponentno krivuljo nadaljevala v avgust in september 2021. Na podlagi ocenjene prednosti prenosa različice delta in z uporabo napovedi z modeliranjem naj bi 70 % novih okužb kot posledice okužbe s SARS-CoV-2 zaradi delta seva nastalo v EU/EGP do začetka avgusta, do konca avgusta pa že kar 90 %, kar prikazuje graf 1.

Graf 1: Napoved incidence okužb s covid-19 do konca avgusta 2021 (Vir ECDC).

V začetku avgusta 2021 bo virus SARS-CoV-2 sev delta po predvidevanjih ECDC prisoten v vseh državah članicah EU. Močno bo že izpodrival angleški (alfa) sev in glede na ukrepe po posameznih državah bo različno napredoval glede na previdnostne ukrepe države in glede na precepljenost prebivalstva. Povečeval bo tudi hospitalizacijo in zopet se bo začelo povečevati zasedanje bolniških postelj z obolelimi z delta sevom virusa in tudi delta + sevom (graf 2).

Graf 2: Napoved povečevanja hospitalizacije zaradi covida-19 (Vir: ECDC).

V septembru 2021 bo potem sledilo povečano število umrlih, ki se vedno pojavi z nekaj tedenskim zamikom, kar nazorno prikazuje graf 3. Predhodno se bo še povečalo število zasedenih postelj za intenzivno nego.

Graf 3: Napoved povečevanja števila umrlih zaradi covida-19 (Vir: ECDC).

Obstaja dobro dokumentiran gradient starostnega tveganja za SARS-CoV-2 delta verzijo, kjer so starejše starostne skupine in tiste skupine bolnikov z osnovnimi sočasnimi boleznimi pogosteje hospitalizirane in pogosteje umirajo zaradi covida-19. V scenariju 50-odstotnega postopnega zmanjšanja ukrepov nefarmacevtskih intervencij do 1. septembra 2021 naj bi se incidenca SARS-CoV-2, delta sev povečala v vseh starostnih skupinah, najvišja pa bo v starostni skupini nad 50 let. V Sloveniji v starostni skupini nad 50 let ni popolno precepljenih ali necepljenih še prek 414.000 oseb. Žal so to vsi kandidati, da jih delta virus okuži in povzroči velike težave (hospitalizacije in tudi smrti).

Znova na udaru (tudi) mladostniki

V stroki pa se dobro zavedamo še enega velikega problema. V praksi se je namreč izkazalo, da delta sev virusa pogosteje okuži mladostnike, ki praviloma še niso bili cepljeni in so tako rekoč nezaščiteni proti virusu (razen tistih, ki so bolezen že preboleli). Na ta način pa bodo mladi prenašali virus v družine in od tod se bo širil na starejše in ostarele. Obvladovanje širjenja obeh delta sevov med mladostniki bo eden ključnih ukrepov v naslednjih mesecih. V strokovnih krogih se razmišlja celo o tem, da bi v šolo fizično hodili le mladostniki, ki bodo cepljeni, ostali pa bi imeli imeli pouk na daljavo. V nekaterih državah premišljujejo in pripravljajo zakonske ukrepe, po katerih bo cepljenje obvezno za vse, ki delajo v zdravstvu in drugih poklicih, kjer pogosto prihajajo v stik z ljudmi.

"Če kdaj, potem zdaj potrebujemo pomoč vseh; tudi političnih strank, civilnih združenj in drugih deležnikov."

Kaj lahko v Sloveniji naredimo (že danes), da zmanjšamo število okužb z delta sevi virusa SARS-CoV-2, ko imamo malo obolenj? Najprej se moramo sprijazniti, da nas je virus do sedaj in da nas bo še naprej nenehoma presenečal in moramo biti pripravljeni na ta presenečenja. Najprej je trebna prekiniti z medsebojnim obtoževanjem, kdo je kaj naredil in kako, saj nam to vzame preprosto preveč dragocenega časa. Usmeriti se je treba v izvajanje konkretnih aktivnosti. Ker dobro vemo, kaj se dogaja, poznamo novi sev virusa, nas ni treba biti strah, moramo pa racionalno organizirati družbo, da bo čim manj hospitalizacij in mrtvih zaradi okužb. Za to imamo še vedno dovolj časa. Vendar je treba ukrepati zdaj. Zdaj je namreč pravi čas za to.

Kaj konkretneje moramo narediti? Pristopati moramo na naslednje načine:

I. ZAUSTAVLJANJE ŠIRJENJA VIRUSA: Več kot bo precepljenih ljudi, manj bo prenosov virusa in manj kot bo prenosov virusa, manjša bo možnost za razvoj novih sevov. Nefarmakološki ukrepi igrajo pomembno vlogo.

1. CEPLJENJE: čim prej precepiti čim več prebivalstva z dvema odmerkoma cepiva (razen pri cepilu Janssen, kjer je za polno cepljenje predviden samo en odmerek cepiva), ker nas samo polno cepljenje dovolj zaščiti pred slabim potekom bolezni, ki jo povzroča delta sev. En odmerek cepiva nas nikakor ne zaščiti dovolj (razen pri cepivu Janssen). To v tem trenutku, ko imamo dovolj cepiva, ne sme biti problem z vidika dostopnosti do cepiva. Poseben izziv je, da ljudje še vedno predolgo premišljujejo o cepljenju, preden se zanj odločijo. Vendar je treba skrajšati ta čas. Čas je naš velik sovražnik. Zato se moramo čim prej polno cepiti, da dosežemo dovolj visoko odpornost, ki nas ščiti pred delta sevom še do trenutka, ko se bo začel hitro širiti.

2. NEFARMAKOLOŠKI UKREPI: Treba je pogledati, katere nefarmakološke ukrepe je smiselno ponovno uvesti, da bi zmanjšali prenos virusa v populaciji. Prenehati moramo tekmovati, kdo bo bolj kritiziral ukrepe. Sprejete ukrepe moramo vsi dosledno spoštovati, če hočemo da uspemo.

II. SPREMLJATI POJAVNOST VIRUSA: Spremljati moramo pojavnost virusa v populaciji in temu primerno prilagajati ukrepe.

1. ISKANJE OKUŽENIH: Še naprej je treba iskati okužene, jih napotiti v izolacijo in iskati njihove tesne kontakte, ki jih je treba napotiti v karanteno, da preprečimo širjenje delta seva. Ne pozabite, delta sev se hitreje širi kot prejšnji sevi!

2. SODELOVATI: Skupaj moramo oblikovati prave ukrepe, jih izvajati in se izogibati klasičnemu metanju polen pod noge vsem, ki želijo precepiti ljudi in obvladati okužbe. Če kdaj, potem zdaj potrebujemo pomoč vseh tudi političnih strank, civilnih združenj in drugih deležnikov. Virus se ne ozira na naše medsebojne zamere, politične igrice, obtoževanja, ampak ima svojo politiko preživetja in samo združeni bomo lahko na koncu zmagovalci.

Tudi tokrat vas vabim k cepljenju. Na voljo imamo več varnih in učinkovitih cepiv, ki jih lahko izbirate in vsaka posamezna okužba, ki jo zdaj preprečimo z upoštevanjem ukrepov javnega zdravja in cepimo posameznika, je lahko dodatno rešeno življenje, ki ga lahko rešimo s cepljenjem. Če mi ne verjamete se spomnite, koliko ljudi smo izgubili za vedno v jesenskem valu. 

Sedaj imamo poleg množičnih cepilnih mest tudi mobilne enote, ki se vam bodo pridružile in vas cepile tam, kjer do sedaj nikoli niste mislili, da bi se lahko cepili, na primer v parku Tivoli. Če se še niste cepili, se cepite čim prej, če pa ste se že cepili s prvim odmerkom, ne zamudite drugega. 

Brez ukrepanja bomo kmalu opazili hiter porast okužb, hospitalizacij in smrti. Žal bo takrat za marsikoga prepozno za ukrepanje. Pravi čas za ukrepanje je sedaj, danes, takoj. Pozivam vas: Cepite se in upoštevajte zaščitne ukrepe, kjer koli že ste.

Dr. Milan Krek je direktor NIJZ: