Vse kaže, da gre svet iz biološke krize, ki jo je povzročil virus in sprožil še ekonomsko in politično krizo. Dejstvo je, da je biološka kriza, povzročena z virusom, za seboj pustila tudi druge krize, ki se vse bolj odražajo in polnijo strani medijev, saj tudi vse bolj prihajajo v ospredje. Med veliko izjavami različnih politikov v zadnjem tednu je verjetno najbolj boleča izjava predsednika Združenih držav, da se glede na razvoj dogodkov nevarno bližamo spopadu, ki lahko vodi v tretjo svetovno vojno. To opozorilo je potrebno resno jemati in narediti vse, da ne pride do tega. Z javno-zdravstvenega vidika je mir tista vrednota, za katero se je vredno boriti in pomeni bistveno boljše stanje za prebivalstvo kot vse drugo.

V petek so tako ZDA pozvale vse Američane, da naj čim prej zapustijo Ukrajino, ker bo potem, ko bo prišlo do napada s strani Rusije, Ukrajino težko zapustiti zaradi težav pri organizaciji civilnih poletov. Ameriške varnostne službe sicer poudarjajo, da je težko napovedati, kdaj se bo napad to dejansko zgodil, da pa je res, da se soočamo z vse večjimi tveganji za spopad na tem območju. Odredili so tudi, da odidejo iz Ukrajine vsi diplomati ZDA, ki niso potrebni za nujna opravila. A tudi Rusija je optimalizirala število svojih predstavnikov v Ukrajini. Predsednik ZDA je opozoril na to, da ZDA ne bodo pošiljali vojaških enot v Ukrajino in poudaril, da je lahko tovrstni spopad uvod v trejo svetovno vojno, kar je ena najbolj resnih izjav okoli zapletov na meji med Rusijo in Ukrajino doslej. Združene države so povečale fizično prisotnost vojakov v Evropski uniji in oglašajo se predstavniki vzhodnih članic EU, ki z zaskrbljenostjo spremljajo dogodke. Francija in Nemčija sta aktivirali svojo zunanjo politiko. V bližini Ukrajine, v Belorusiji potekajo vojaške vaje ruske in beloruske vojske, zaradi česar se nekateri bojijo, da bi te vaje Rusija izrabila za napad na Ukrajino, četudi se iz ruskih krogov sliši, da bodo enote takoj po vajah odšle nazaj na svoje lokacije. Kdo ima prav v tej krizi, bo pokazal čas.

Epidemija kot vojna

Z javno-zdravstvenega vidika je destabilizacija družbe visoko tveganje za poslabšanje zdravja populacije; krize zmanjšajo dostopnost prebivalstva do programov zdravljenja in povečajo tveganje za prezgodnjo smrt. Ko gre za javno zdravje nobena kriza ni dobra. Tudi ta, ki se trenutno odvija med Ukrajino in Rusijo, ne. Če se kriza prenese še na področje nedostopnosti do vsakodnevnih dobrin in hrane, se lahko zdravstveno stanje prebivalcev še bolj poslabša. Ta kriza pa ima lahko tudi posledice v širšem geografskem prostoru, v katerega sodimo tudi mi.

Ko gre za omikron, sta tako Rusija kot Ukrajina na začetku izbruha tega seva in se obema število novookuženih strmo dviga. Po dosedanjih podatkih so imeli zaradi covida v Rusiji 2325 smrti na milijon prebivalcev, v Ukrajini celo nekoliko več, 2371. V Rusiji so imeli 95.426 primerov na novo okuženih na milijon prebivalcev, v Ukrajini pa 103.929. Na podorčju pandemije državi nimata velikih razlik v posledicah, ki jih je zapustil covid-19.

Slovenija je imela v tem času 2921 umrlih na milijon prebivalcev in 405.644 vseh pozitivnih na milijon prebivalcev. V času ko tole pišem, je tudi naše zunanje ministrstvo pozvalo slovenske državljane v Ukrajino, naj to državo čim prej zapustijo. Kriza se torej zapleta in samo upamo lahko, da se bomo tej krizi, ki smo jo povzročili ljudje in tudi virus, vseeno izognili. Morda si velja zapomniti besede zunanje ministrice Velike Britanije, ki je za medije izjavila sledeče: "Obstaja alternativna pot, diplomatska pot, ki se izogne konfliktu in prelivanju krvi."

Ob odhodu francoskega predsednika Emmanuela Macrona iz Rusije pa je njen predsednik Vladimir Putin povedal naslednje vzpodbudne besede: "Kar se nas tiče, bomo naredili vse, da najdemo kompromise, ki ustrezajo vsem. Ne bo namreč zmagovalcev, če bo na evropski celini izbruhnila vojna."

"Evropa preživlja najnevarnejši trenutek za svojo varnost od konca hladne vojne, čeprav diplomatska rešitev ostaja možna", pa o situaciji meni visoki evropski zunanjepolitični predstavnik Josep Borrell.

Evropsko povezovanje

Pandemija ima tudi druge posledice kot samo polnjenje bolnišnic - in kar je najbolj grozno: številne smrti. Zaradi spoznanj, do katerih smo prišli v času epidemije, se v tem tednu dogajajo pomembni procesi na področju zdravstva v EU. Do sedaj je bilo zdravstvo v polni pristojnosti posamezne države članice. Za novost je poskrbelo francosko predsedstvo, ki je pred dnevi na neformalnem zasedanju zdravstvenih ministrov Unije v Grenoblu predlagalo skupno izjavo o evropski zdravstveni uniji. Predlaga večjo povezavo zdravstvenih sistemov v EU in s tem namenom pripravljajo dogovor, ki naj bi ga podpisale države članice EU. Povezovanje med državami je nujno v času pandemij in epidemij, to nam je jasno že vsaj dve leti. Vprašanje pa je, kaj še od ostalega zdravstvenega področja bi bilo smiselno združiti na nivoju Unije. Vsekakor bo epidemija tudi na tem področju zapustila pomembne spremembe in nič več ne bo tako, kot je bilo v evropskem zdravstvenem sistemu (bolje: sistemih). 

Minuli teden je javnost razburil dogovor med ministrom za zdravje in sindikatom FIDES, da se zdravnikom kar krepko poviša plača - vse do 64. plačnega razreda. Zgodba je že prav dolgočasna, saj se ponavlja iz mandata v mandat in tudi tokratnemu ministru ni prizanešeno. Dejstvo je, da je plača, ki dobijo naši zdravniki, neprimerljiva z državami severno in zahodno od nas. Zdravnik, ki konča študij in specializacijo, kar je rezultat 20-letnega šolanja, dobi res nizko plačo in potem le počasi, vsake tri leta, napreduje po lestvici do 57. razreda, če napredovanja niso zadržana. To mu zagotavlja, ko doseže 57. mesto, okoli 2.600 evrov plače mesečno. To pa je tudi največ, kar lahko doseže zdravnik v 57. razredu, če nima kakšnih dodatkov.

Seveda dobijo mlajši zdravniki bistveno nižjo osnovno plačo, o čemer se v javnosti ne govori.  

Od kod torej potem informacije o tako visokih plačah posameznikov, ki jih objavljajo mediji. Vse te plače so posledica opravljanja velikega števila nadur, povečanega obsega dela, številnih dežurstev, dela na projektih ter pedagoškega in raziskovalnega dela. Skratka, to nikakor niso osnovne plače zdravnikov. Vsega tega seveda ne bi mogli prištevati k plači, ker je to vse nekaj, kar se dela preko delovnega časa in pomeni povečano delovno obremenitev. Verjemite mi, da nočne službe jemljejo dnevno življenje ne samo zdravniku, ampak tudi njegovi družini. Ali je ta rešitev, ki jo je minister dogovoril s Fidesom, najboljša, je težko povedati v tem trenutku. Praviloma so vse poteze na tem nivoju, ki se zgodijo hitro, vedno zelo problematične, ker ne omogočajo poprejšnjega pogajanja, pogovorov z raznimi skupinami in onemogočajo ministru da sprejeme uravnotežene ukrepe.

Enotni slovenski plačni sistem je zelo občutljiv in treba bi bilo biti kreativnejši ob nastajanju tega sistema, ki ga je nekoč postavljal Gregor Virant. Tedaj je bil čas za ureditev plač zdravnikov, pa očitno Fides in drugi sindikati tedaj niso bili dovolj prodorni. Odtlej je ta problem obravnaval vsak minister za zdravje, nikoli pa nismo dobili celostne rešitve plač zdravnikov, ki bi bil sprejemljiv za večino. Vsak zdravstveni minister se mora zato vsaj nekrat soočiti s Fidesom. Zato je to večni problem vseh ministrov in verjetno ni rešitev pri ministrih, ampak v posodobitvi plačnega sistema, ki ima že dolgo brado in se je z različnimi dodatki popolnoma izpel (mimogrede, Virantov sistem je nastal ravno zaradi prevelikega števila dodatkov, kakšen paradoks!). To pa zahteva veliko več časa in potrpljenja. Nekega dne bo potrebno odpreti ta zastarel model plačevanja ljudi v javnem sektorju in vzpostaviti nov sistem; samo to je rešitev, vse ostalo so delne rešitve, ki so vse do sedaj povzročale le probleme in niso predstavljale ustreznih rešitev.

Kri cepljenih in Downov sindrom

V Italiji so starši zahtevali, da pri njihovem otroku za transfuzijo ne smejo uporabljali krvi, ki so jo darovali cepljeni darovalci krvi. Na seznamu krvodajalcev so našli celo določeno število krvodajalcev, ki se niso cepili in predlagali, da se da otroku kri od teh krvodajalcev. Sodišče za mladoletnike je na predlog zdravstvene ustanove, da reši ta zaplet, najprej prisluhnilo staršem, a je na koncu obravnave staršem začasno odvzelo (!) starševska pooblastila in jih dodelilo socialni službi, ki bo v primeru, ko bodo otroku morali dati transfuzijo, podpisala pooblastilo, da bodo lahko zdravniki dali otroku ustrezno terapijo. Odločitev sloni na dejstvu, da je stroka ocenila, da je kri kvalitetna ne glede na to, ali je bil krvodajalec cepljen ali ne. To je lep primer, kako se lahko v dobro otroka v sodobni družbi omogoči zdravstveni poseg, četudi imajo starši neobičajen pogled na posamezni zdravstveni postopek, tokrat vezan na covid. Morda je smiselno tu dodati, da imajo otroci mater, ki so se cepile v času nosečnosti, visoke koncentracije protiteles proti covidu, ki ščitijo novorojenčka pred tem virusom.

Včasih se v tem našem svetu zgodijo tudi zelo lepe stvari. Zgodilo se je v Gostivarju v Severni Makedoniji. Tam živi deklica z Downovim sindromom. Deklica hodi v tamkajšnjo osnovno šolo. Starši otrok, ki hodijo z deklico v isto šolo, so se uprli, da svojih otrok ravno zaradi prisotnosti te deklice ne bodo pošiljali v šolo. Ne vem, zakaj je prišlo do tega. Moje izkušnje s temi otroci so izredno dobre in moji otroci so se zelo radi igrali z njimi. Starši otrok so se odločili za bojkot šole, potem pa podpisali peticijo, da bi premestili deklico iz njihove šole. Ravnatelj se s tem ni strinjal in je predlagal, da se deklica premešča iz razreda v razred, da bi tako zmanjšal nesporazume in napetosti (Mimogrede, ne prvi ne drugi pristop nista bila ustrezna.). Starši deklice so bili prepričani, da je deklica diskriminirana, aktivirala sta se tudi Komisija za varstvo pred diskriminacijo in varuh človekovih pravic. Novica je naposled prišla do makedonskega  predsednika Steva Pendarovskega, ki se je resnično izkazal: obiskal je dekličine starše in se odločil, da bo deklico sam dostojanstveno pospremil do šole. S tem je konkretno odgovoril vsem, da se teh otrok ne sme diskriminirati.

Post-covidni zapleti

In sedaj še nekaj o covidu, bolje rečeno post-covidu, ki je še vedno premalo obravnavan tudi v naši družbi, kjer štejemo predvsem hospitalizirane in umrle, pozabljamo pa na množico ljudi, ki bodo nosili posledice okužbe z virusom SARS-CoV-2 še vrsto let. In če bo virus ostal endemičen, se jim bo vsako leto pridružilo še nekaj. 

Tokrat se bom bolj posvetil srčno žilnim zapletom pri ljudeh, ki so preboleli covid-19. Medtem ko so srčno-žilni zapleti med začetnim potekom te bolezni že dobro znani in opisani, postajajo po velikem številu prebolelih vse bolj zanimive tudi dolgorčne posedice, ki nastopijo, ko se bolezen umiri. Ljudje običajno mislijo, da je šlo vse hudo že mimo, potem pa se ponovno znajdejo v zdravstvenih težavah. Vzrok zanje je ravno pred kratkim preboleli covid-19.

Ta bolezen torej pušča posledice na zdravju posameznika, ki so dolgotrajne in se odkrijejo šele nekaj tednov ali mesecev po preboleli akutni bolezni. Zato je pomembno, da o tem pišem, ker je seveda bistveno, da preboleli - in teh je v Sloveniji v tem trenutku že preko 800.000 - takoj, ko opazijo zdravstvene težave, poiščejo ustrezno zdravniško pomoč. Tokrat bom podrobneje opisal težave z kardiovaskularnim sistemom nekaj mesecev po tem, ko človek preboli covid, ki ga, če smo iskreni, v našem okolju ne jemljemo več tako resno, kot smo ga na začetku.

Najnovejši članek v reviji Nature podrobneje opisuje te probleme, ki so jih raziskovalci temeljito proučevali v ZDA na zelo velikem vzorcu 153.760 prebolelih oseb. Stanje med temi osebami so primerjali s podobnimi vzorci prebivalcev iz leta 2017, ko še ni bilo covida. Raziskava je pokazala, da so posamezniki 30 dni po prebolelem covidu izpostavljeni povečanemu tveganju za razvoj srčno-žilnih bolezni, ki vsebujejo več kategorij tovrstnih patoloških pojavov. Kar je še posebej pomembno, je to, da so bila ta obolenja prisotna tudi pri posameznikih, ki niso bili hospitalizirani zaradi te bolezni - in teh je seveda bistveno več kot tistih, ki so bili. Tveganje za razvoj tovrstnih srčno žilnih zapletov po prebolelem covidu so pogosta. Ti podatki narekujejo posebno skrb za prebolele tako z vidika samoopazovanja in iskanja pomoči, kot s strani sistematičnega pristopa do obolelih. 

Ker je bolezen nova, imamo še premalo dovolj dobrih študij o post-covid obolenjih, zato je potrebno še nekaj časa počakati, da bomo več vedeli o tem. Toda ta študija ki je bila objavljena v reviji Nature, je ena redkih, ki odstira tančico skrivnosti s te populacijske skupine. Ljudje, ki so preživeli prvih 30 dni po bolezni covid-19, so pokazali povečano tveganje za možgansko kap in tveganje za pojav tranzitornih ishemičnih napadov. 

Motnje ritma srca so tudi pogoste motnje pri prebolelih. Za pojav atrijske fibrilacije se poveča tveganje ravno tako za  sinusno tahikardijo, upočasnjeno bitje srca, poveča se tudi tveganje za vnetrikularne aritmije. Visoko je tudi tveganje za vnetje perikarda in srčne mišice. Poveča se tudi bistveno število ishemičnih srčnih motenj, med katerimi so pogosti akutna koronarna bolezen srca, za katero se močno poveča tveganje. Pomembno se poveča tveganje za miokardni infarkt, za ishemična stanja in za angino pektoris. Če gledamo vse zgoraj našete pojave skupaj, je tveganje za to skupino obolenj po prebolelem covidu povečano kar za 66 %. Pozorni moramo biti tudi na srčno popuščanje, saj je tveganje za nastanek le-tega pri prebolelih prav tako višje kot pri neprebolelih.

Trombembolične motnje

Druga velika skupina zapletov so trombembolične motnje. Veliko pogosteje kot pri populaciji, ki ni prebolela covida, se pri prebolelih pojavi embolija pljuč, globoka in površinska venska tromboza. Študija je dokazala, da so zgoraj našteti zapleti bistveno pogostejši pri ljudeh, ki so preboleli covid. Vsi zgoraj navedeni zapleti so se povečali sorazmerno v skladu z resnostjo obolenja. Pri bolj resnih zapletih obolenja so tudi ti pojavi kasneje pogostejši. Te motnje so nastale tudi pri ljudeh, ki predhodno niso imeli pogojev za nastanek tovrstnih motenj. Tveganja, vezana na prebolevnost covid-19, so bila očitna ne glede na starost, raso, spol in druge srčno-žilne dejavnike tveganja, vključno z debelostjo, hipertenzijo, sladkorno boleznijo, kronično boleznijo ledvic in hiperlipidemijo; najdena so bila tudi pri ljudeh brez kakršne koli bolezni srca in ožilja pred izpostavljenostjo covidu; kar je dokaz, da se ta tveganja lahko pokažejo tudi pri ljudeh z nizkim tveganjem za srčno-žilne bolezni.

Še posebej pomembno je, da so bila tveganja za zgoraj našteta obolenja očitna tudi med tistimi, ki niso bili hospitalizirani v akutni fazi bolezni – ta skupina pa predstavlja večino ljudi s covidom. Tveganja in povezana bremena so se postopno povečevala v celotnem spektru resnosti akutne faze te bolezni (od nehospitaliziranih preko hospitaliziranih posameznikov do tistih, ki so bili sprejeti na intenzivno nego). Študija kaže, da tveganje za nastanek srčno-žilnih bolezni presega le čas akutnega obolenja. Ugotovitve poudarjajo potrebo po nadaljnji optimizaciji strategij za primarno preprečevanje okužb SARS-CoV-2. 

To pa pomeni, da je najboljši način za preprečevanje t.i. long covida in njegovih neštetih zapletov, vključno s tveganjem resnih srčno-žilnih posledic, predvsem uspešno preprečevanje okužbe s SARS-CoV-2. In ne to, kar se v tem trenutku dogaja v naši družbi, ko prihaja do množičnih okužb z omikronom in se prebivalstvo cepi le v manjšini. Množično obolevanje za covidom pomeni tudi večje število potencialno prizadetih ljudi na dolgi rok po vsem svetu. Zato je cepljenje tako pomembno, ker omili bolezen in tudi post-covidne težave. Vlade in zdravstveni sistemi po vsem svetu bi morali biti pripravljeni, soočiti se z verjetnim pomembnim prispevkom pandemije k povečanju bremena srčno-žilnih bolezni. Zaradi kronične narave teh stanj bodo verjetno dolgotrajne posledice občutili tako bolniki (preboleli) kot tudi zdravstveni sistemi, posledično pa bo to vplivalo na gospodarsko produktivnost in pričakovano življenjsko dobo. Za spopadanje z izzivi, ki jih prinaša dolgotrajni covid, bo potrebna nujna in usklajena dolgoročna globalna strategija odziva na dolgoročne posledice te bolezni. 

Zakaj prihaja do teh zapletov na kardiovaskularnem sistemu, še ne vemo najbolje. Domneva se, da prihaja do dolgotrajne poškodbe srčnih celic zaradi neposredne virusne invazije v srčne celice in za kasnejšo celično smrt, okužbo endotelijskih celic in endoteliitis ter drugih mehanizmov. Za razvoj strategij preprečevanja in zdravljenja srčno-žilnih manifestacij pri ljudeh s covidom bo potrebno globlje razumevanje bioloških mehanizmov, ki vodijo v te zaplete. Raziskave tudi kažejo, da je povečano tveganje za zgoraj naštete posledice okužbe z virusom večje pri ljudeh, ki se niso cepili. Zato cepljenje še naprej ostaja tudi v luči preprečevanja zapletov glavna strategija obvladovanja bolezni covid-19.

Kakorkoli se izogibaš določenim nalogam, te slednje vedno najdejo na dolgi rok. Ne bomo se torej mogli izogniti dolgoročnim posledicam covida. Zato se moramo čim prej pripraviti na to in vzpostaviti mreže pomoči, ki jih bodo potrebovali ti bolniki. In pohiteti je treba, ker so ti bolniki že med nami in potrebujejo ustrezno zdravstveno in tudi druge oblike pomoči.