V svojem zadnjem pripevku prejšnji teden sem ministru Danijelu Bešiču Loredanu skušal dopovedati, kako se strokovno, na podlagi znanstvenih dognanj in dobre prakse rešuje strokovne napake v zdravstvu, pa mu ni nič pomagalo. On je še vedno v čustvenem viharju, nikakor ne more izplavati iz čustev v vsakodnevno realnost, kjer ga čaka zahtevno delovno mesto. Stroka mu preko priznanih strokovnjakov na tem področju dr. Robide in kolegice dr. Čebaškove, dr. Fakina, Zdravniške zbornice Slovenije (ZZS) ter drugih strokovnjakov sporoča, da dela nekaj zelo, zelo narobe, on pa še bolj zapleta situacijo z vključitvijo advokatov in kazenskim pregonom.

Minister dela tako rekoč vse narobe (tako kot on očita vsem v SB Celje), kar se narobe delati da v takih primerih in dela izredno veliko škodo slovenskemu zdravstvu in bolnikom. Njegov čustveni vihar se očitno še ni pomiril in ne zna racionalizirati situacije, zato posledično še vedno dela nove in nove napake in s tem samo ponovno dokazuje, da ni dorasel za ministrsko delo in da je moje dolgotrajno pozivanje ministra, da odstopi in preneha delati težave zdravstvu, več kot utemeljeno. 

Ob tem moram povedati, da je verjetno njegova reakcija takšna tudi zaradi Aleša Šabedra, ki je njegov svetovalec za to področje, zato tokrat pozivam tudi gospoda Aleša Šabedra, da je čas, da zapusti pozicijo, ki jo zaseda in da se pridruži ostalim, ki so že zapustili Ministrstvo za zdravje, formalno sicer iz osebnih razlogov, v kar pa močno dvomim. Gospod Šabeder bi moral namreč nadzore delati strokovno, tako kot se jih dela, ne pa da (zelo verjetno) svetuje ministru, naj kazensko ovadi vodstvo celjske bolnišnice. Če meni minister, da je potrebno ovaditi vodstvo SB Celje, potem je potrebno ovaditi tudi ministra, saj igra vlogo generalnega direktorja slovenskih bolnišnic, ob ministru pa si ovadbo zasluži tudi gospod Šabedra, ki je odgovoren za nadzor nad bolnišnicami.

***

Pa poglejmo, kaj pove stroka o tem. Literatura o tem zelo koncentriranem zapisu o fenomenu strokovne napake pove naslednje: 

Zdravniške napake so resen javnozdravstveni problem. Izziv je odkriti vzrok za napake in če ga najdemo, zagotoviti dosledno izvedljivo rešitev, ki zmanjšuje možnosti ponavljajočih se neželenih dogodkov. Le s prepoznavanjem neželenih dogodkov, učenjem iz njih in prizadevanjem za njihovo preprečevanje je mogoče izboljšati varnost bolnikov. 

Del rešitve je razvoj in ohranitev kulture, ki deluje v smeri prepoznavanja varnostnih izzivov in izvajanja varnih in izvedljivih rešitev, namesto da se goji kulturo obtoževanja, sramu in kaznovanja (kar je pogosto v Sloveniji). Zdravstvene organizacije morajo vzpostaviti kulturo varnosti, ki se osredotoča na izboljšanje sistema in da gleda na zdravniške napake kot na izziv, ki ga je treba premagati. Vsi posamezniki v zdravstveni ekipi morajo igrati vlogo pri zagotavljanju varnejšega zdravstvenega varstva za bolnike in zdravstvene delavce.

Obstajata dve glavni vrsti napak:

1. Napake zaradi opustitve se pojavijo kot posledica neizvedenih dejanj. Kot primer lahko navedemo nepripenjanje pacienta na invalidski voziček.

2. Napake nastanejo, kot posledica napačnega ukrepanja. Kot primeri je lahko dajanje napačnega zdravila, za katerega ima pacient znano alergijo.

Zdravstveni delavci ob tem, zaradi resničnih ali domnevnih napak, doživljajo globoke psihološke učinke, kot so jeza, krivda, neustreznost, depresija in tudi samomorilne misli in samomor. Grožnja bližajočega se sodnega postopka lahko te občutke še okrepi. To lahko povzroči tudi izgubo kliničnega zaupanja. Kliniki enačijo napake z neuspehom, s kršitvijo javnega zaupanja in z oškodovanjem pacientov kljub njihovemu strokovnemu mandatu, da "najprej ne škodujejo".

Zaradi strahu pred kaznijo zdravstveni delavci neradi poročajo o napakah. Medtem ko se bojijo za varnost bolnikov, se bojijo tudi disciplinskih ukrepov, vključno s strahom pred izgubo službe, če prijavijo incident. Tako postanejo napake neprepoznavne in kot take zelo škodljive. Na žalost neporočanje napak prispeva k večji verjetnosti nastanka resne škode pacientu.

Številne zdravstvene ustanove imajo vzpostavljene toge politike, ki prav tako ustvarjajo nasprotujoče okolje. To lahko povzroči, da osebje okleva prijaviti napako, minimizira težavo ali je celo ne dokumentira. S svojim dejanjem je minister Lordan bistveno povečal to togost v slovenskem prostoru. Ta dejanja ali pomanjkanje le-teh lahko prispevajo k razvijajočemu se krogu napak in v vse več zdravniških napak.

Nekateri strokovnjaki menijo, da je celo izraz "napaka" pretirano negativen, antagonističen in ohranja kulturo obtoževanja. Strokovnjak, katerega zaupanje in morala sta bila prizadeta zaradi napake, lahko dela manj učinkovito in lahko opusti kariero v medicini. Številni strokovnjaki menijo, da izraza "napaka" sploh ne bi smeli uporabljati.

Napake - ne glede na nomenklaturo - običajno nastanejo zaradi konvergence več obstoječih dejavnikov. Javna in zakonodajna nestrpnost do zdravniških napak običajno ponazarja pomanjkanje razumevanja, da nekaterih napak dejansko ni mogoče preprečiti s trenutno tehnologijo ali viri, ki so na voljo zdravniku. Človeški dejavniki so vedno problem, prepoznavanje napak pa omogoča izvajanje strategij izboljšav. Zlasti obtoževanje ali kaznovanje posameznikov za napake zaradi sistemskih vzrokov ne odpravlja vzrokov niti ne preprečuje ponovitve napake. Sodobni trend je, da se strokovnjaki za varnost pacientov osredotočajo na izboljšanje varnosti zdravstvenih sistemov, da bi zmanjšali verjetnost napak in ublažili njihove učinke, namesto da bi se osredotočali na dejanja posameznika.

Napake so priložnost za konstruktivne spremembe in izboljšano izobraževanje v izvajanju zdravstvenega varstva.

Vladne, pravne in zdravstvene ustanove morajo sodelovati, da odstranijo kulturo obtoževanja in hkrati ohranijo odgovornost. Izvajalci zdravstvenih storitev želijo izboljšati rezultate in hkrati zmanjšati tveganje za škodo pacientom. 

***

Naš minister pač ne razume tega področja in je daleč od tega, da bi pomagal reševati te probleme. Minister v Sloveniji ne dela tega, kar bi moral, zato je čas, da se minister zbudi in začne opravljati svoje delo tudi pri odpravljanju zdravniških napak.

V preteklih dnevih so v medijih sodelovali številni slovenski strokovnjaki in podali svoja mnenja glede reakcije ministra na tragičen primer v Celju. Zdravniška zbornica (ZZS) je mnenja, da je napoved ovadbe s strani ministrstva preuranjena, saj se nadzor, ki ga je odredilo ministrstvo, sploh še ni začel. Minister pa vztraja in razlaga, da je v sistemu prišlo do vrste napak. Ja minister, vedno v takem primeru pride do vrste napak, ki so si sosledne. in to bi kot minister in vaši svetovalci morali vedeti, zato  posledično ne bi smeli postopati tako kot postopate.

Tudi vaše izjave, da se to ne sme nikoli več zgoditi, niso na mestu, ko vendar veste, da se ravno to lahko zgodi že jutri v neki drugi bolnišnici, če ne boste pravilno ukrepali (in vi ne ukrepate pravilno). Kaj pa ste do sedaj razen razglasitve krivcev in ovadbe že naredili, da se to ne bi več ponovilo? Ovadba pomeni grožnjo in če se bo le dalo, bodo zaposleni v zdravstvu zaradi vaših nepravilnih ukrepov v naprej še bolj skrivali napake, namesto da bi jih priznali in odpravljali.

Sami dobro veste, minister Lordan, da se napake dogajajo v zdravstvu, da jih je treba odkrivati in odpravljati. Ali pa niti tega ne veste in ravno zato delate tak teater?

Zaposleni v SB Celje so vas prosili, da prenehate s temi grobimi pristopi. Da se umirite.  A vas kot ministra, se zdi, čustveni vihar in očitno tudi nekaj slabe vesti peljeta iz napake v napako.

Minister, oglejte si izjavo nekdanje varuhinje človekovih pravic in predsednice ZZS dr. Zdenke Čebašek Travnik zaradi resničnih ali domnevnih napak, ki je uvodoma povedala, da bo šele preiskava lahko razkrila, kako se je takšna strokovna napalka lahko zgodila. Opozorila vas je, da morate misliti tako na bolečine družin kot tudi na vso bolečino zdravstvenih delavcev, ki so vpleteni v to nesrečno strokovno napako. Dejstvo je, da tega nihče ni naredil namerno.

Predsednica zbornice Čebašek Travnik vas je opozorila tudi na škodljivo obtoževanje, govorjenje kar na pamet v medijih, ki ste ga sprožili in poganjali s svojimi izjavami. Izgleda da ne vi kot minister ne vaši sodelavci niste seznanjeni, kako se v takih dogodkih ravna, čeprav imate vse potrebne dokumente nekje v predalih na ministrstvu. Vaše vehementno vedenje je prililo po mnenju Čebaškove dodatnega olja na bolečino svojcev in zdravstvenih delavcev. Opozorila je, da v Sloveniji nimamo registra zdravniških napak, ki bi nam bil za osnovo za izboljšanje sistema. O napakah se ne govori tako kot drugje v razvitih državah, ker se zaposleni v slovenskem zdravstvu o napakah sploh ne upajo govoriti - in od vašega nastopaštva dalje se bodo še manj. Nimamo pa tudi ozračja, v katerem bi se lahko strokovnjaki brez strahu pogovarjali in odpravljali napake. Ti dogodki so običajno posledica organizacijskih napak in kriminaliziranje posameznih ljudi in vodstva bolnišnice vodi v popolnoma drugo smer, v prikrivanje napak in nikakor ne v njihovo reševanje.

Zahteva po odstopu vodstva Splošne bolnice Celje vodi v smer, ko bomo menjavali vodstva zaradi zdravniških napak, ne pa urejali razmer v smeri, da tovrstnih napak ne bo več. Počakati moramo strokovne nadzore in ugotovitve. Do takrat pa ne smemo nikogar obsojati. Vi, gospod minister Lordan, pa delate ravno to. Obsojate, ovajate in zamenjujete vodstvo in vse svoje sile ne usmerjate v odstranjevanje, odpravljanje napak, ampak v diskreditacijo vodstva, zaposlenih, bolnišnice in - če hočete - celotnega zdravstva. Kot da niste član stranke Svobode in kot da ste pozabili, kaj ste pred volitvami obljubljali ljudem. Nič več represije!? Ampak prav to zdaj zganjate ravno vi z vsemi možnimi vzvodi. Kje je predsednik vlade, da vas končno odpokliče? Sedaj se mi že zastavlja vprašanje, kako si ob vsem tem sploh še upate biti minister in se ne poslovite od te funkcije, poprej pa se še opravičite vsem, ki ste jih s takim postopkom prizadeli. Pri reševanju občutljivih vprašanj vam močno primanjkuje empatije.

Tudi iz obnašanja Sveta zavoda SB Celje, ki ste ga sami imenovali, prihajajo odločitve, ki niso po vaši volji. Odstopa vodstva SB Celje preprosto niso sprejeli, kar vas je moralo začuditi, tako kot je to začudilo nas, saj je to "vaš" svet, ki ste ga postavili, zdaj pa vidimo, da vas niti oni ne ubogajo.

Gospod minister, vaš stroj upravljanja bolnišnic se je ustavil. Vaši ljudje vas ne poslušajo več.

Če ste zamenjali enega člana, pa je pomembno dejstvo, da vam je odstopil tudi predsednik Sveta zavoda, kar je pomembno. In pomembno je, da član Sveta zavoda nastopa v Tarči in da ni milosten v kritiki vaših odločitev. Upam, da vam veliko pove tudi dejstvo, da so sodelavci v SB Celje prišli na sejo podpret svojega strokovnega in poslovnega direktorja. Na Svetu je bilo predstavljen tudi notranji strokovni nadzor, ki v marsičem negira vaše trditve izpred nekaj dni.

***

Krona vsemu dogajanju pa je podal dr. Andrej Robida, ki je povedal veliko. Šlo je za človeške napake in ljudje tega niso naredili namensko, zapomnite si za začetek vsaj to, da niso naredili teh napak zanalašč. Njegova pomembna ugotovitev je, da moramo v sistemu vzpostaviti protokole, da se to ne bi več zgodilo. Sam dodajam, da morajo ti protokoli potem veljati v celi Sloveniji. Potem je potrebno vse ljudi, ki so vključeni v predajo pacienta, naučiti, da znajo to delati po protokolih.

Seveda je pomemben nadzor, v katerem preverimo, ali tisto, kar smo vpeljali, tudi res deluje. Potrebujemo pa najprej preiskavo, kaj se je zgodilo. Za preiskavo domnevne napake je tudi v Sloveniji napisano, kako se postopa. Tega praviloma nihče ne upošteva; žal tudi minister ne, čeprav ima v ta namen urad za nadzor. Da Svet zavoda SB Celje ni sprejel odstopa vodstva, je po mnenju Dr. Robide zelo pozitivno dejanje in je Svet potrebno pohvaliti za to.

V bolnišnico vstopa policija, ki zaslišuje ljudi, ki so naredili človeško napako in bo tudi njim naredila škodo. Dr. Robida podpira obisk inšpektorata in sistemskega nadzora. Drugje po svetu ne delajo tako kot vi. Potrudijo se raziskati napako in vzpostaviti nove protokole, ki te napake ne dovolijo več. Tak primer se lahko zgodi kjerkoli v Sloveniji, ker nismo vzpostavili sistema ki bi te napake preprečeval.

Minister, v nekem drugem intervjuju ste povedali, da ste že dali navodila bolnišnicam, kako delati, da ne pride do napak. Res ste nemogoči; še veste ne, kako je prišlo do napake, pa že dajete navodila!? Ali lahko končno ustavite to verigo napačnih dejanj, ki si sledijo kot po tekočem traku iz vaših ust in vašega kabineta? Predvsem opozarja dr. Robida na to, da nimamo sistema, ki bi preprečeval te dogodke. Povedal je tudi, da je v Sloveniji že narejen sistem kakovosti in varnosti bolnikov in sedaj je ta dokument na ministrstvu, verjetno skrit v enem od številnih predalov. Vi odločate, gospod minister, da te skrite materije ne uvedete v prakso. Odprite že ta predal in začnite implementirati nekaj, kar vsi nujno potrebujemo. Očitno niste tega predvideli kot prioriteto in vas morda malo žre zdravniška vest, kolikor jo je pri vas kot politiku še ostalo?

***

Kot doda v intervjuju dr. Robida je za tole šlamastiko, da se ne uvaja sistemske kakovosti in varnosti v zdravstvou, delno kriva tudi Vlada Republike Slovenije oziroma njen predsednik Robert Golob, ki sem ga že prosil, da se sprehodi do Štefanove ulice in malo pogleda, kaj se dogaja na Ministrstvu za zdravje. Morda premier niti ne potrebuje tega, saj se je v njegovem kabinetu zaposlila državna sekretarka, ki je odšla od ministra in morda ve kaj takega, kar bi moral vedeti tudi predsednik vlade, pa se dela, da ne ve (?).

No, v Tarči se je lepo videlo, kako si predstavljate vodenje zavodov, minister Loredan. Takoj ste zamenjali člana, ki vas ni poslušal, ob tem pa na veliko razlagate, kako prepuščate vodenje svetom zavoda. Dajte no, mi pa slepi in gluhi, da ne vidimo, kako gre to v praksi. Kakšna samostojnost pri odločanju članov sveta je to, če je lahko vsak član v trenutku zamenjan, če ne dela tako, kot mislite vi, da je prav? A v Tarči je padlo še nekaj pomembnih misli in tudi vaš neprihod v oddajo zaradi domnevne bolezni, gospod minister, je svojevrstna šlamastika. Sploh, ker ste potem že naslednji dan gostovali v oddaji Dobro jutro v koprskem studiu, kjer ste izgledal zelo zdravi.

Ma koga vlečete za nos, minister?

Samo Fakin, član Sveta zavoda SB Celje, vam je v Tarči lepo povedal, da dokler se nekomu krivde ne dokaže, ni kriv. Dobro bi bilo, da si to zapomnite in večkrat uporabite pri svojem delu.  Zelo lepo vam je povedal, da bi najprej morali počakati na nadzor in šele nato ukrepati, če bi bilo seveda potrebno. Kako ste vi ukrepali, veste sami. Vsekakor daleč od tega pravila, populistično in bombastično. Voditeljica oddaje je povedala, da ste za nadomestnega člana Sveta imenovali strokovnjaka iz metalurgije. Ja, to pa je strokovni nivo za upravljanje zdravstvene organizacije, ki ste nam ga obljubljali! Poglejte sedanje vaše člane svetov in njihovo strokovnost. Ali res mislite, da smo nepismeni.

Profesionalizacija organov upravljanja in nadzora v zdravstvu je bil cilj te vlade, mar ne? Tole, kar delate v Celju in drugod, minister Loreda, je zelo daleč od tega.

***

Gospod Robida je bil jasen v Tarči: notranji strokovni nadzori so zastarel način in ne morejo biti nepristranski. Pri nas jih ne glede na to še vedno izvajamo. Obtoževanje ljudi in sramotenje zaradi strokovne napake nas pelje v to, da bo varnost pacientov v Sloveniji odslej še slabša. Živimo v kulturi strahu. Kako daleč od obljub Roberta Goloba v predvolilnem in povolilnem času smo? Če se ne motim, je prav stranka, kateri pripada tudi minister Loredan, to kulturo strahu hotela prekiniti. A glej ironijo: Danijel Bešič Loredan zdaj v celjskem primeru to kulturo strahu vpeljujete na velika vrata! Dejstvo je, da se pri ministrovanju Loredan ne drži političnih ciljev lastne stranke. Vseeno je minister v oddaji Dobro jutro zagotovil, da bo počakal na rezultate sistemskega nadzora in potem ukrepal. A to (razumno) ministrovo stališče je ostalo v zraku le do 11 ure in 30 minut, ko si je nenadoma premislil in javnosti povedal, da bo kazensko ovadil vodstvo SB Celje.

Le nekaj ur pa, se pri gospodu ministru vse obrne na glavo. Človek mu sploh ne more slediti v teh hitrih obratih. No, v tem vmesnem kratkem času je odstopil še predsednik Sveta zavoda SB Celje. Odstopajo vaši ljudje, gospod minister. To pomeni, da je nekaj zelo narobe.

Predsednik vlade Golob, kje si, da ustaviš to norost?