Ukrajinski zdravstveni sistem tudi pred vojno ni bil brez težav. Ljudje s kroničnimi boleznimi so se pogosto srečevali z motnjami v dobavi zdravil, zdravniki so se pritoževali nad nizkimi plačami. Vojna je imela vse možnosti, da popolnoma uniči ukrajinski zdravstveni sistem, vendar je namesto tega prisilila vlado in lokalne strokovnjake k iskanju učinkovitih javno zdravstvenih pristopov, zaradi katerih medicina v Ukrajini ni le preživela, ampak se je še naprej razvijala v zelo težkih razmerah, se prilagajala na nove razmere in še naprej nudila storitve obolelim, poškodovanim in ranjenim. 

Čeprav je država dejansko sredi vojnih razmer, po mnenju komentatorjev sistem zdravstvenega varstva v Ukrajini na splošno in glede na razmere, v kateri so se znašli, še vedno relativno dobro deluje. Ob tem je pomemben podatek, da v ukrajinskih zdravstvenih ustanovah manj zaposlenih kot pred enim letom, saj je bil del ljudi premeščen na vojaške operacije, prav tako pa je vse več zdravstvenih objektov poškodovanih. Podatki o uničenju zdravstvenih objektov s konca avgusta 2022 so sledeči:

* Poškodovanih je bilo 906 bolnišnic, 123 jih je bilo popolnoma zrušenih.

* Poškodovanih je bilo 505 lekarn, 47 jih je bilo popolnoma uničenih.

* Uničenih je bilo 87 reševalnih vozil, izginilo je 241 rešilcev.

* Ubitih je bilo 18 zdravnikov, ranjenih 56, pri čemer niso všteti zdravniki, ki so bili mobilizirani v vojaške enote.

Zdravniki in zdravstveni delavci morajo delati na terenu, sterilne operacijske dvorane so zamenjali z neustreznimi kletmi in zaklonišči, kar je zelo poslabšalo pogoje dela, a še vedno delajo in rešujejo življenja. V nekaterih mestih zdravstveno osebje ponoči ne zapusti bolnišnice, ki je postala tako rekoč njihov drugi dom. Poleg tega imajo bolnišnice omejeno količino zalog zdravil in drugega potrošnega materiala. Hitra uporaba medicinskih sredstev, kot so povoji, igle in antibiotiki, je velik problem. Bolniki z dolgotrajnimi boleznimi, vključno s tistimi s tuberkulozo in HIV, ne morejo vedno takoj dobiti zdravil, ki jih nujno potrebujejo. Nekateri med njimi so našli možnosti za zdravljenje v tujini.

Opazen je tudi odliv medicinskega osebja z vojnih območij. V begu pred obstreljevanjem so se bili prisiljeni evakuirati v bolj varne zahodne regije države ali v tujino. Med tistimi, ki so ostali, se jih je veliko mobiliziralo za pomoč borcem na fronti. Posledično imajo v Ukrajini vrsto naselij, ki so redno bombardirana in brez pravilno delujočih bolnišnic in potrebnega števila zdravnikov. Večina prebivalstva, ki danes živi tam, sodi v starejšo starostno skupino, ki potrebujejo zdravniško pomoč predvsem zaradi kroničnih bolezni.

Evakuacije v Ukrajini ne izvajajo samo zaradi neposredne vojne ogroženosti, ampak tudi zaradi zagotavljanja ustrezne zdravstvene pomoči prebivalstvu, torej iz javnozdravstvenega vidika. Takšne odločitve se med drugim sprejemajo na podlagi ocene zdravstvenega stanja v regiji. Z nadaljevanjem bivanja v teh naseljih ljudje tvegajo, da ne bodo mogli dobiti potrebnih zdravil ali zdravstvene oskrbe.

Velik izziv predstavlja dostop državljanov do zdravstvene oskrbe na zasedenih ozemljih. Po zavzetju naselja ruski okupatorji ne morejo zadostiti osnovnih potreb prebivalstva.

V vojnih razmerah ukrajinski zdravstveni sistem ni le preživel, ampak se še naprej razvija in prilagaja razmeram. Bolnišnice izvajajo najzahtevnejše nujne operacije, načrtovane transplantacije, aktivno deluje tudi oskrba s krvjo.

Vojna je razkrila slabosti na vseh področjih in zdravstvo ni bilo izjema. Ena najbolj bolečih lekcij je bilo pomanjkanje zaklonišč proti bombam v zdravstvenih ustanovah. Kleti, ki so jih imenovali zaklonišča, so se med množičnim obstreljevanjem prepogosto spremenila v množična grobišča. Zaradi pomanjkanja avtonomnega prezračevalnega sistema, oskrbe z vodo in trdnih stropov so ta zaklonišča neprimerna tudi kot zatočišča za zdrave ljudi.

+++

Vse več prebivalcev Ukrajine ima zaradi naraščajočih stroškov, logističnih ovir in poškodovane infrastrukture in zdravstvenih objektov vse večje ovire za dostop do osnovnih zdravstvenih storitev. Ljudje po vsej Ukrajini poročajo, da so glavne ovire pri dostopu do zdravstvene oskrbe stroški, časovne omejitve za prihod v zdravstvene ustanove in iz njih ter omejena dostopnost prevoza. Glavni med temi so stroški oskrbe. Tisti, ki živijo na začasno okupiranih ozemljih in območjih z aktivnimi spopadi, ostajajo najbolj ranljivi, saj vsak tretji poroča o zmanjšanem dostopu do storitev in zdravil v primerjavi z enim od petih ljudi po vsej državi.

Hkrati raziskovalci ugotavljajo, da je zdravstveni sistem v državi zdaj še vedno dober in da je splošni dostop do določene ravni zdravstvenih storitev še vedno mogoč. Toda prihajajoči zimski izzivi in zadnje stopnjevanje spopadov bi lahko dodatno obremenili zdravstveni sistem. Na tisoče civilistov bo živelo v poškodovanih domovih brez goriva in elektrike. To pa pomembno vpliva na obolevnost prebivalcev, ki so v takih razmerah podvrženi  odhladitvam, pljučnici in nalezljivim boleznim itd..

Analize Svetovne banke kažejo na to, da bi vojna lahko potisnila približno 60 odstotkov prebivalstva ali celo bistveno več pod prag revščine. Raziskava Svetovne zdravstvene organizacije jasno kaže na vse večje gospodarske težave, ki bi lahko dodatno ogrozile blaginjo milijonov ljudi v Ukrajini in zdravstveno stanje prebivalcev. Revščina pa je bila vedno in tudi bo spremljevalka različnih obolenj.

Za Ukrajino je ključna zaveza univerzalnemu zdravstvenemu varstvu. Cilj mora biti dovolj velika podpora zdravstvenemu sistemu, ki omogoči večji dostop do zdravstva za vse, ne glede na to, kako zastrašujoči so lahko izzivi okolice v vojnih razmerah. V Ukrajini ugotavljajo, da je v težkih časih vsak tretji odrasli Ukrajinec poiskal primarno oskrbo. Vsak drugi Ukrajinec se je že srečal z vsaj eno oviro pri dostopu do katere koli ravni zdravstvene oskrbe. Vsak peti Ukrajinec ni mogel dobiti zdravil, ki jih je potreboval. Glavni trije razlogi za to so bili stroški, razpoložljivost in dolge čakalne vrste v lokalnih lekarnah.

Tisti Ukrajinci, ki živijo na začasno zasedenih ozemljih, kjer potekajo vojaški spopadi, manj iščejo zdravstvene storitve, kot na drugih območjih, medtem ko so notranje razseljene osebe poiskale zdravstvene storitve bistveno večkrat kot širša populacija. Ta populacija ima tudi slabši dostop do zdravil.

Med najbolj nedosegljivimi so v času vojne naslednja zdravila:

* zdravila proti visokemu krvnemu tlaku: 49%

* zdravila proti boleznim srca: 49%

* zdravila proti bolečinam: 41%

* pomirjevala: 33%

* antibiotiki: 32%

Glavna dva razloga za neuporabo zdravil je pri 84% bolnikov visoka cena zdravil, pri 46% pa nedostopnost zdravil v lekarnah. Gospodinjstva, ki jih sestavljajo samo ženske, imajo bistveno nižje prihodke in višje izdatke za zdravstvene storitve in zdravila kot gospodinjstva, ki vključujejo tudi moške. Dohodek gospodinjstva tudi vpliva na raven dostopa do zdravstvenih storitev. Močno so prizadeti bolniki s kroničnimi obolenji. Več kot polovica od njih jih je že obiskalo zdravnika v tem letu.

+++

Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) in druge mednarodne organizacije prinašajo v teh težkih časih za Ukrajino v državo medicinske pripomočke in zdravila v velikih količinah in napotujejo tja tudi strokovnjake za različna zdravstvena področja in prinašajo s tem tudi upanje. Zaradi vojaških operacij občasno ni mogoče dostavljati teh zalog na posamezna območja, zato tam nastopi pomanjkanje zdravil. WHO usposablja tamkajšnje zdravstvene delavce za delo v izrednih razmerah. Vzpostavili so mobilne zdravstvene enote, ki lažje dosežejo potrebne pomoči, na območju, kjer so divjali boji. Ključna je primarna oskrba in podpora pri obvladovanju kroničnih bolezni, kot sta hipertenzija in sladkorna bolezen. Olena Zelenski, žena predsednika države, podpira program duševnega zdravja. Ocenjuje se, da je trenutno na območju Ukrajine preko 10 milijonov ljudii v duševnih stiskah, ki potrebujejo ustrezno pomoč. Prevladujejo posttravmatske stresne motnje in tudi samomorilne težnje, kar je normalno za tako družbeno okolje.

V Ukrajini deluje tudi veliko nevladnih organizacij, ki v tem trenutku pomagajo ljudem v stiski. V državo pošiljajo usposobljene strokovnjake za premagovanje stresa in duševnih motenj, ki so posledica agresije in dnevnega soočenja prebivalcev z nemogočimi razmerami. V lokalnih skupnostih vzpostavljajo mreže pomoči. Z reverzno ozmozo zagotavljajo čisto pitno vodo v mestih s poškodovanimi vodovodnimi sistemi. Nevladne organizacije zbirajo in pošiljajo zdravila zdravstvenim ustanovam, ki potem razdelijo zdravila bolnikom. Zagotavljajo osnovno izobraževanje otrok. Zagotavljajo generatorje za proizvodnjo elektrike in dovažajo hrano in prepotrebna oblačila na ogrožena območja.

Vojna je povzročila množično uničenje zdravstvenih ustanov, prisilno razselitev zdravstvenih delavcev in je zdesetkala dostop do zdravstvenega varstva na najbolj prizadetih območjih. Številni napadi na zdravstvene objekte, ki se vrstijo iz dneva v dan, puščajo za seboj ruševine. Skoraj polovica zdravstvenih ustanov na vzhodu in jugu Ukrajine naj bi bile po podatkih WHO delno ali popolnoma nefunkcionalnih. Ocenjuje se, da je leta 2022 v Ukrajini zdravstveno pomoč potrebovalo približno 14,5 milijona ljudi. Ena od nalog WHO in drugih je bila dostava več kot 500 generatorjev bolnišnicam in zdravstvenim domovom, da so lahko naprej opravljali svoje poslanstvo v času, ko so agresorji rušili energetski sistem.

"Regionalni direktor Organizacije združenih narodov dr. Hans Kluge je ruske zračne napade na ukrajinsko energetsko in medicinsko infrastrukturo označil za največji napad na zdravstveno varstvo na evropskih tleh po drugi svetovni vojni."

Na območju Ukrajine so ekipe nujne medicinske pomoči, ki delujejo na področju urgentne medicine. Delujejo v 10 regijah in 13 % njihovega dela je bilo vezanega na poškodbe, 7 % na nalezljive bolezni. WHO dostavlja insulin, nujne medicinske pripomočke, zdravila, potrošni material, bergle in druge pripomočke, reševalna vozila. Do 26. decembra lani je bilo opravljenih 1689 zdravstvenih evakuacij. Evakuirani bolniki so predvsem iz skupine rakavih bolnikov, vojnih poškodb in v nujnih primerih drugih poškodb. Pomembna je tudi izobraževalna aktivnost, ki zagotavlja prenos znanja strokovnjakom iz Ukrajine.

Veliko zdravstvenih ustanov je bilo uničenih, medtem ko je razpoložljivost drugih pogosto omejena zaradi pomanjkanja usposobljenega zdravstvenega osebja. Določene storitve, npr. zdravljenja raka, so bile resno motene. Poleg tega milijoni Ukrajincev s kroničnimi boleznimi prav tako trpijo zaradi težav, povezanih z vojno, pri izvajanju svojih dolgotrajnih terapij. Razpoložljivost zdravil je še posebej omejena na okupiranih območjih. Poleg tega napadalci blokirajo humanitarno pomoč, ki jo tem ozemljem zagotavljajo ukrajinska vlada in druge države. Na srečo je bilo do sedaj na območjih, ki jih nadzoruje ukrajinska vlada, odpravljeno akutno pomanjkanje zdravil. Kljub temu vsa zdravila zdaj niso na voljo v celoti ves čas tudi na območjih, kjer ni vojaških napadov. Na ekonomsko dostopnost zdravil močno vplivata tudi občutna podražitev zdravil in zmanjšanje izplačila povprečnih plač. Ukrajinska vlada poskuša čim bolj zmanjšati vpliv teh izzivov, povezanih z vojno, s sprejetjem nove zakonodaje. Ta med drugim vključuje tudi poenostavitev postopkov za izdajo dovoljenj, nadzor kakovosti in uvoz zdravil v Ukrajino, vpeljava e-receptov, povečanje količine zdravil. Te rešitve pa ne morejo uravnotežiti vseh škodljivih posledic, ki jih prinaša vojna v Ukrajini pri vzdrževanju dolgoročnih terapij. Zato Ukrajina še vedno potrebuje nujno mednarodno podporo, da bi zmanjšala ta negativni vpliv.

+++

Novembra lani je območje Ukrajine obiskal regionalni direktor Organizacije združenih narodov dr. Hans Kluge, ki je ruske zračne napade na ukrajinsko energetsko in medicinsko infrastrukturo označil za največji napad na zdravstveno varstvo na evropskih tleh po drugi svetovni vojni. Dodal je, da bo zima za mnoge predstavljala zgolj preživetje, kajti z mrazom bo soočena četrtina prebivalstva Ukrajine (10 milijonov ljudi) in mrzlo vreme tudi lahko ubija. Agresor ruši tudi zdravstvene ustanove. Iz teh podatkov je popolnoma jasno, da v sodobnih vojnih spopadih zdravstvene ustanove niso zaščitene ali izvzete iz vojaških ciljev, ravno nasprotno - postajajo zaželeni cilji agresorja. Regionalni direktor je ob tej priliki dejal, da je to očitna kršitev mednarodnega humanitarnega prava in vojnih pravil, in da se mora ta vojna končati in da dostop do zdravstvene oskrbe ne more biti talec v tej vojni.

Opozoril je na veliko število obolelih za HIV, ki kmalu zaradi vojne ne bodo več imeli dostopa do ustreznih zdravil. Takih je samo v Donecku preko 17.000. Brez centrov primarne zdravstvene oskrbe bi bili bolniki zelo prikrajšani za zdravstveno pomoč. 

Ruske enote, ki so bežale iz mest, so pustile zdravstveno, energetsko, vodno in sanitarno infrastrukturo v slabem stanju, kar je spodbudilo ukrajinske oblasti, da so zaradi strahu pred humanitarno krizo, ki jo je povzročila ostra ukrajinska zima, začele prostovoljne evakuacije v teh regijah. Na novo osvobojenih ozemljih so velik izziv nenalezljive, kronične bolezni – sladkorna bolezen, hipertenzija, kronične okužbe dihal – ker je tam prebivalstvo praviloma starejše. Na novo osvobojenih ozemljih ne delujejo osnovne zdravstvene enote in tudi dobava zdravil je motena. Energetska kriza se zaradi nenehnih napadov na energetske objekte poslabšuje. Zdravstveni programi težko delujejo v neogrevanih in neosvetljenih prostorih. 

Brez elektrike aparature na enotah intenzivne nege prenehajo delovati, operacije se ne morejo nadaljevati, prostori za hladilno verigo, potrebni za cepiva in zdravila, pa so moteni. Število cepljenih proti covidu-19 in proti gripi je zelo majhno, zato je mogoče ob neugodnih razmerah pričakovati tudi več obolelih in več smrti. Zaradi preusmeritve ukrajinskega zdravstvenega sistema na vojne razmere je ostalo le malo osebja za zagotavljanje primarne zdravstvene oskrbe za starejše ljudi, ki trpijo za nenalezljivimi boleznimi, in resno je motena razpoložljivost zdravil, ki rešujejo življenja, kot je inzulin – zlasti v regijah, kjer potekajo siloviti boji. Dostop do zdravstvene oskrbe, vključno s primarno oskrbo, je postal izjemno težaven, so o svojih izkušnjah v Ukrajini poročali pri Médecins Sans Frontières. V kombinaciji z že poškodovanim in motenim zdravstvenim sistemom to ustvarja resne težave za kontinuiteto oskrbe pacientov s kroničnimi boleznimi.

Vojna je močno prizadela tudi področje socialnih storitev, na katere se zanašajo številni starejši Ukrajinci. Ker jih niso bili deležni, mnogi niso imeli možnosti ustreznega zdravljenja. Zaradi omejene mobilnosti številnih starejših ljudi je njihova evakuacija težja kot za mlade in zdrave. Nekateri se odločijo ostati, saj si ne morejo predstavljati, da bi zapustili dom. 

Vojna je še posebej neprijazna do ranljivih skupin prebivalstva. Otroci so ujeti v navzkrižnem ognju. Mednarodne organizacije poročajo, da danes približno 3,4 milijona ukrajinskih otrok potrebuje posredovanje za zaščito. Te vključujejo storitve kot so iskanje in združitev družine, psihološka podpora in alternativna oskrba.

Medtem ko se obupane družine trudijo ostati na toplem, se bodo mnoge prisiljene obrniti na alternativne načine ogrevanja, kot so kurjenje oglja, lesa, odpadkov iz ruševin ali uporabiti generatorje, ki jih poganjajo dizelski motorji. Te prinašajo zdravstvena tveganja, vključno z izpostavljenostjo strupenim snovem, ki so škodljive za otroke. Do sedaj je razseljenih že 14,3 milijonov Ukrajincev in zima jih bo pregnala še vsaj 3 milijone. 

Zdaj so v številnih bolnišnicah v mestih, kjer sovražnosti ne potekajo, kleti že opremljene in pripravljene na najhujše. V nujnih primerih bodo zdravniki tam lahko celo izvajali operacije, vendar to ni raven, ki je potrebna za polno kvalitetno delo. Ukrajinci se zavedajo, da bodo morali po vojni te objekte prilagoditi tako, da se bo dalo v zakloniščih tudi dobro operirati. 

Se mi pa postavlja vprašanje, kako so opremljene naše bolnišnice, ali imajo ustrezna zaklonišča, ki bi omogočala tudi nujne operacije v vojnem času.

Ukrajinci se zavedajo, da bodo morali po vojni ustvarjati in nenehno posodabljati rezervo zdravil in drugih potrebnih sredstev, ki jih v kritičnem trenutku napada na Ukrajino ni bilo v ukrajinskih bolnišnicah in lekarnah. 

Tudi v Sloveniji dvomim, da imamo urejen načrt za shranjevanje zdravil za primer vojnih spopadov. Moje izkušnje iz osamosvojitvene vojne so, da smo imeli zdravil v lekarni na zalogo le za tri dni. Kako smo mi pripravljeni na take izredne razmere? Kaj se lahko naučimo iz Ukrajinskih izkušenj? Ali se sploh bomo kaj naučili? Bojim se, da smo slabo pripravljeni in da se nam bodo ob eventuelnem soočenju z agresijo tudi pri nas pokazale iste napake, kot se sedaj kažejo v Ukrajini. Zato je ta spopad tudi velika šola za nas, kako bi lahko - preden bo prepozno - zagotovili ustrezne stavbe, zdravila in osebje za delovanje v izrednih razmerah.

Tudi Ukrajinci se zavedajo, da bo po vojni eno prvih vprašanj kadrovska popolnitev zdravstvenega sistema. Sodobne vojne ne razlikujejo vojaškega in nevojaškega področja, enako napadajo tako vojaške kot civilne objekte. Lahko celo trdimo, da so do neke mere tudi civilisti v tovrstnih vojnah zelo ogroženi. Kolegi iz Ukrajine nam sporočajo, da bi morali takoj začeti globalni dialog o obvladovanju vojne predvsem z vidika javnega zdravja.

+++

Ob žalosti, ki me preveva ob dogodkih v zadnjem letu v Ukrajini, ob mislih na kolege in kolegice, ki se v nemogočih razmerah borijo za življenja Ukrajincev, se mi porajajo skrbi, koliko smo na take težave, kot jih ima sedaj Ukrajina, pripravljeni mi v slovenskem zdravstvu. Lahko bi se kaj naučili iz izkušenj Ukrajine, lahko pa tudi ne. V tem primeru bomo pač plačali višjo ceno, kot bi jo bilo potrebno, ker ne bomo pripravljeni tedaj, ko se bomo morda tudi mi soočili z podobnimi preizkušnjami.

Ne morem mimo dejstva, da verjetno na take razmere nismo pripravljeni, da tudi skladišča zdravil niso polna in tudi kleti naših zdravstvenih ustanov niso pripravljene na soočenje z vojaško agresijo. Želim si, da ne bi doživeli izkušenj, ki jih sedaj doživljajo v Ukrajini, ker nanje nismo pripravljeni. Kako bomo pripravljeni, pa je odvisno samo od nas samih. Tako kot bomo posledice nepripravljenosti tudi nosili sami.

Časi so se spremenili. Čas je, da se tudi mi prilagodimo na prihajajoča morebitna tveganja.